^事故一報

労山新特別基金制度運営委員会　宛　　　　　　　　　　　　　 提出日20　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 提出者会員番号:　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名:　　　　　　　　　　　

地方連盟　　　　　　勤労者山岳連盟　　　　　第二種団体加入　有（　　口）／　無　

団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体番号　　　　　　　　　　　

フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

事故者氏名　　　　　　　　　　　　　　 会員番号7桁 : 　 　　　　　　

　生年月日（西暦）１9　　年　　月　　日　　　歳　　　性別　　　　　　

　新特別基金登録口数　　　口　遭対基金・新特別基金加入年月(西暦)　　年　　　月

　事故発生日時（西暦）２０　　年　　月　　日　　時　　分　　積雪期／無雪期

事故発生場所　山域；　　　　　　　　　　　　　　　　都道府県；　　　　　　　　

　　　　　　　山名；　　　　　　　　　　（標高：　　　ｍ）　　　

　　　　　　　場所；　　　　　　　　　　　　　　　

山行の形態；無雪期登山　積雪期登山　登攀　冬季登攀　沢登り　氷瀑　人工壁　山スキー

　　　　　　クロスカントリースキー　スノーボード　海外トレッキング　海外登山　訓練

事故の原因；転・滑落　転倒　落石（落氷）　道迷い　病気　凍傷　高度障害　火傷　落雷

　　　　　　雪崩　虫・動植物　荒天　その他（　　　　　　　　　）

救助捜索費；□あり　　□なし　（どちらかにチェックを付けて下さい）

事故の状況；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

傷病名；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

本件事故に関する問い合わせ先；会員番号　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　

連絡先電話番号；自宅　　　　　　　　　　　勤務先または携帯など　　　　　　　　　　　　　

交付の申請を；□する　　□しない　　□未定

交付申請書の送付先；□基金担当者　□パーティリーダー　□会・クラブ代表者　□その他

送付先

会員番号　　　　　　　　 　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　�п@　　　　　　　　　　　

　　　　住所　〒　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

★ 交付申請は、事故一報が事故発生日から３０日以内に運営委員会に届いていなければ出来ません。時効で交付資格を失わない為に、いま症状が現れていなくても、また交付の申請をするか判明しない時でも、事故発生の報告をしましょう。FAX03-3235-4324　メール kikin@jwaf.jp

★ 事故一報と共に会に提出し受理された山行計画書のコピーを添付して下さい。

〒162-0814　東京都新宿区新小川町5-24　労山新特別基金制度運営委員会　��03-3260-6331

事故一報は全国連盟に送付すると同時に、必ず大阪府勤労者山岳連盟宛にもご提出下さい。FAX : 06-6972-2058 または e-mail : owaf.kyouiku.soutai@gmail.com

〒553-0006　　大阪市福島区吉野3-2-35　一般社団法人　大阪宣伝センター機関紙会館内