大阪府
オオサカフ
勤労者
キンロウシャ
山岳
サンガク
連盟
レンメイ
殿
ドノ
私
ワタシ
は、
下記
カキ
のとおり
２０１０年度・初級冬山登山学校への入学を申し込みます。
所属
ショゾク
会
カイ
フリガナ
氏名
シメイ
生年
セイネン
月日
ガッピ
（
西暦
セイレキ
）
性別
セイベツ
血液型
ケツエキガタ
保険
ホケン
種類
シュルイ
保険
ホケン
口
クチ
数
スウ
既往症
キオウショウ
（体調に関する留意点は必ず記入して下さい）
本
ホン
人
ジン
の
連
レン
絡
ラク
先
サキ
郵便番号
ユウビンバンゴウ
住所
ジュウショ
ＰＣmailアドレス
携帯
ケイタイ
mailアドレス
携帯
ケイタイ
電話
デンワ
固定
コテイ
電話
デンワ
留
トメ
守
カミ
宅
タク
の
連
レン
絡
ラク
先
サキ
氏名
シメイ
と（
続柄
ゾクガラ
）
郵便番号
ユウビンバンゴウ
住所
ジュウショ
ＰＣmailアドレス
携帯
ケイタイ
mailアドレス
携帯
ケイタイ
電話
デンワ
固定
コテイ
電話
デンワ
主
オモ
な
山行
サンコウ
歴
レキ
など